@ rejestracja

Imię i nazwisko (wymagane)

Adres zamieszkania (wymagane)

Nr telefonu(wymagane)

Adres email (wymagane)

Data urodzin(wymagane)

Wybór poradni(wymagane)

informacje ze skierowania:(pola wymagane)

1. Data wystawienia

2. rozpoznanie (icd10)

3. regon wystawiajacego

4. nr prawa wykonywania zawodu lekarza kierujacego

5. uwagi lub informacje (np.do jakiego lekarza, )

Akceptuję Regulamin Świadczenia usług drogą elektroniczną przez Szpital Powiatowy w Pyrzycach